초판발행 2022.03.10

환자안전이 첫 번째입니다. 의료의 첫 번째 법칙은 환자안전입니다. 코로나 19 대유행으로 대 의료계가 대혼란에 빠져도 이 원칙에는 변함이 없습니다. 코로나19 감염이 국내뿐만 아니라 전 세계를 휩쓸고 있는 가운데에도, 우리나라 환자안전과 한국의료질향상학회 및 대한환자안전학회의 기본이 되는 ‘환자안전 보고학습의 이해와 적용’을 출간하게 되어 회원 여러분과 함께 축하와 감사의 인사를 드립니다. 
환자안전에 관하여 말을 하려면 체계적 이해가 필요합니다. 왜냐하면 의료기관의 태생적 한계와 환자는 약하고, 의료는 불완전하기 때문입니다. 의료진과 환자 그리고 보호자, 즉 모든 국민이 인식하는 것이 필요합니다. 특히, 공무원, 국회의원, 법조인의 환자안전에 대한 이해가 누구보다 중요합니다. 의료인도 모르는 개념을 공무원, 국회의원, 법조인 정치인들이 이해하길 바라는 것은 욕심입니다. 중요한 것은 의료가 태생적으로 침습적이고, 위해를 가할 수 있으며, 부작용과 합병증이 발생하는 일이며, 게다가 의료에서 사람의 실수 또한 의료의 일부분이라는 것을 누구나 이해해야 합니다. 의사는 신이 아니고, 의료기관은 기도해서 좋아지는 신전이 아니라 과학이고 확률입니다. 
사람이 하는 일이라 사람이 잘못되어 있는 것처럼 인식됩니다. 아무리 사람을 바꾸고, 교육하고, 주의 하여도 환자안전 사건이 줄어들지 않는 이유는 명백합니다. 실수한 사람을 바꾸고 교육을 새로 하여도 환자안전 사건은 줄어들지 않습니다. 법으로 처벌하고 소송을 당하여도 오히려 또 다른 사람이 와서 똑같은 사고가 일어날 뿐입니다. 우리 가족 누군가가 가해자가 되고 또 피해자가 될 수 있습니다. 한마디로 의료사고의 원인은 사람이 아니라는 것입니다. 만일 사람이 원인이라면, 원인을 제거하려면 사람을 쓰지 않으면 됩니다. 사람 없이 의료를 수행할 수 없습니다.
의학기술은 하루가 다르게 발전하고 있고, 새로운 의학지식은 매일 쏟아집니다. 의료는 복잡하고, 분업화하며, 수없이 많은 단계를 거치게 됩니다. 질병은 복잡하고 새로운 약물과 치료법의 개발로 인간의 수명은 늘어나 노인 인구가 증가하지만 건강 상태는 더욱 취약해집니다. 신약의 개발과 더불어 내성균이 발달하고, 알지 못하는 유전자의 변형이 발생됩니다. 이러한 상황에서 사람의 실수가 일어나지 않는다는 것이 오히려 이상합니다. 그러면 우리는 어떻게 해야 할까요? 
사람이 실수를 하더라도 실수가 실행되는 단계에서 차단하는 장치를 마련하는 것이 환자안전체계입니다. 그러므로 반복되는 사람의 실수에서 원인을 찾기보다 사람이 실수를 하더라도 실수를 보완할 수 있는 차단장치가 정상 작동될 수 있도록 체계를 마련하여야 합니다. 환자안전 보고학습체계는 이러한 체계를 구축하는 기본바탕입니다. 보고학습체계는 환자안전의 시작이자 마지막입니다. 국제적으로 이에 대한 연구와 책자들이 다양하지만 국내에서 전문가들의 실제 사례를 중심으로 설명된 책자는 찾기 어렵습니다. 이론은 알지만 실제 의료현장에서 일하는 환자안전 담당자들에게 사례를 통한 실사구시의 참고서가 필요합니다.
한국의료질향상학회와 대한환자안전학회의 전문가들이 합심하여, 저자들의 경험과 노하우가 어우러져 실무자들에게 필독서가 될 것입니다. 보고학습체계 사례 보고에 축적된 자료를 통하여 고급 정보를 얻어 내고 이를 활용한다면 완전에 가까운 환자안전 실전 지침서가 될 것으로 기대합니다.
학회의 사정과 시대 상황의 어려움 속에 탄생된 소중한 책자를 편집하시느라 수고해 주신 집필진 여러분과 황정해, 최영철 간행이사님께 다시 한번 머리 숙여 감사인사를 드립니다.

2021. 12. 31
한국의료질향상학회 회장, 대한환자안전학회 (전)회장 염 호기

최영철
성균관대학교 삼성창원병원
중앙대학교 의과대학을 졸업하고 동 대학원에서 석사와 박사 학위를 취득하였다.
현재 성균관대학교 의과대학 외과 교수로 재직 중이며, 성균관대학교 삼성창원병원 QPS실장 겸 중환자실장, 한국의료질향상학회 간행이사, 대한갑상선내분비외과학회 재무이사, 경상남도의사회 특별분회장 등을 맡고 있다.

황정해
한양사이버대학교 보건행정학과
서울대학교 간호대학을 졸업하고 서울대학교 보건대학원에서 보건정책 석사와 박사 학위를 취득하였다.
현재 한양사이버대학교 보건행정학과 학과장으로 있으며, 한국의료질향상학회와 대한환자안전학회 간행이사, 건강정책학회와 한국보건행정학회 이사, 건강보험심사평가원 질향상 자문위원 등을 맡고 있다.

이원
중앙대학교 간호학과
간호사이자 보건학 박사이다.
현재 중앙대학교 간호학과에서 조교수로 재직 중이며, 대한환자안전학회 간행이사, 간호법교육학회 총무이사 등을 맡고 있다.

강선주
연세대학교 보건대학원
간호사이며 법학박사이다. 국군간호사관학교를 졸업하고 연세대학교에서 간호관리학 석사를 대전대학교에서 법학 박사학위를 취득하였다.
현재 연세대 보건대학원에 재직 중이며, 한국의료법학회와 국제보건의료학회, 대한환자안전학회 이사 및 (사)국제한인간호재단 김모임포럼실행위원장 등을 맡고 있다.

구홍모
의료기관평가인증원
산부인과 전문의이다. 연세대학교 원주의과대학을 졸업하였다.
현재 의료기관평가인증원에 재직 중이며, 중앙환자안전센터장을 맡고 있다.

김소연
서울성모병원 
가톨릭대학교 간호대학을 졸업하고 동 대학원에서 간호학 석사학위를 취득하였다.
신경계중환자실, 감염관리실에서 근무하고 현재 가톨릭대학교 서울성모병원 PI팀장으로 재직중이며, 현재 대한환자안전질향상간호사회 이사, 의료기관평가인증원 자원조사위원이다.

김효선
대한간호협회, 현대병원
가톨릭대학교 간호대학을 졸업하고, 동대학 보건대학원에서 석사학위를 취득하였다. 19년 동안 질향상과 환자안전, 고객만족 등을 맡아 PI팀장으로 근무하였으며, 현재 대한환자안전질향상간호사회 회장, 의료기관평가인증원 조사위원, 중앙환자안전센터 자문위원, 대한간호협회 지역환자안전센터장으로 일하고 있다.

박태준
숭실대학교 산업정보시스템공학과
서울대학교 공과대학 학부 및 대학원을 졸업하고 미국 퍼듀 대학교에서 산업공학 전공으로 박사학위를 받았다. 학위 취득 후 싱가포르 난양공대 기계항공공학부에서 2013년까지 조교수로 근무하였고, 2013년 8월부터 숭실대학교 산업정보시스템 공학과에 재직중이다. 현재 대한인간공학회 국제협력부회장 및 편집위원, 대한환자안전학회 정보간행이사, 의료질향상학회지 편집위원으로 활동하고 있다.

안태사
서울대학교병원
종양전문간호사이자 간호학 석사이다. 서울대학교 간호대학을 졸업하고 동대학원에서 석사 학위를 취득하였다.
현재 서울대학교병원 암간호과장으로 재직 중이며, QPS 팀장, 병동 간호과장 등으로 근무하였다.

옥민수
울산대학교 예방의학교실
예방의학 전문의이자 예방의학 박사이다. 울산대학교 의과대학을 졸업하고 동대학원에서 석사와 박사 학위를 취득하였다.
현재 울산의대 울산대학교병원 예방의학과에 조교수로 재직 중이다. 울산 공공보건의료지원단장, 울산 권역심뇌혈관질환센터 예방관리센터장, 대한환자안전학회 총무이사 등을 맡고 있다.

윤수덕
보바스기념병원
한양대학교 암상정보대학원 노인 및 치매간호 석사이다.
한양대학교 일반대학원 간호학 박사를 수료했다.
현재 보바스기념병원 환자안전관리실 과장, 의료기관평가인증원 자원조사위원으로 활동 중이다.

이재호
서울아산병원  
응급의학전문의이자 의학박사이다. 서울대학교 의과대학을 졸업하고 울산대학교에서 석사와 박사 학위를 취득하였다.
현재 서울아산병원과 울산대학교 의과대학에 재직 중이며 대한의료정보학회 이사장, 대한환자안전학회 부회장, 한국의료질향상학회 대외정책홍보이사 등을 맡고 있다.

장승경
중앙대학교 간호학과
보건학 박사이다. 중앙대학교 간호학과를 졸업하고, 연세대학교 의료법윤리학협동과정에서 박사학위를 취득하였다.
현재 중앙대학교 간호대학에서 강사로 재직 중에 있다.

최세라
부천세종병원
전주예수간호대학을 졸업하고 가천대학교에서 석사 학위를 취득하였다.
현재 부천세종병원에 QI팀장으로 재직중이다.

Chapter 01 환자안전사건보고 학습의 필요성
Chapter 02 환자안전의 체계적 이해
Chapter 03 우리나라 환자안전 관련 법제도
Chapter 04 환자안전사건보고 학습체계의 국내 현황
Chapter 05 환자안전사건보고 학습체계의 국외 동향
Chapter 06 환자안전 보고학습시스템(KOPS)의 현황과 과제
Chapter 07 환자안전 주제별 보고서
Chapter 08 의료기관 환자안전 보고학습 사례