초판발행 2024.07.15

머리말

모든 사고의 80%는 인적오류(Human Error)에 의한 것으로 알려져 있다. 그리고 20%는 설비나 장비와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 인적오류에 의한 80%의 사고 중 70%는 인력부족, 공사기간 부족, 교육부족 등 회사의 안전보건경영시스템과 잠재적인 조직적 약점에 의해 발생하고, 나머지 30%는 사람 본연의 오류로 발생한다는 사실은 잘 알려져 있지 않다. 이러한 이유로 사고 대부분의 원인을 사람이 범하는 인적오류로 지목하고 비난의 대상으로 삼는 것이 오늘날의 전형적인 안전관리 방식이라고 생각한다. 그 결과 국내의 안전관리 수준은 선진국에 비해 상당히 뒤처지고 산업재해 지표와 중대재해와 관련한 수치는 OECD 국가 중 하위 수준에 머물러 있다고 생각한다. 이러한 배경에서 저자는 사업장의 인적오류 개선과 효과적인 사고예방을 위해 휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김이라는 새로운 패러다임을 소개할 만한 책자가 필요하다고 생각했다.

이 책의 제1장 휴먼 퍼포먼스 개선이론에서는 미국 에너지부(Department of Energy, DoE)가 발간한 휴먼 퍼포먼스 개선 핸드북(Human Performance Improvement Handbook) Volume 1 내용 중 핵심내용을 저자의 판단에 따라 요약하였다. 그 내용에는 인적오류를 일으키는 사건의 해부, 휴먼 퍼포먼스 개선을 위한 전략적 접근 및 휴먼 퍼포먼스 개선을 위한 관리원칙 등이 있다. 그리고 사람이 범하는 부주의, 망각, 오류 그리고 위반에 대한 범주와 세부 내용을 설명하였다. 또한 인적오류를 예방하기 위한 심층방어 체계와 성과모드 및 휴먼 퍼포먼스 진화에 대한 설명이 있다.

제2장 일반적인 마음챙김에서는 마음챙김의 정의, 모델 그리고 마음챙김의 이점과 마음챙김을 잘 하기 위한 방법과 장애요인에 대한 설명을 하였다.

제3장 안전 마음챙김에서는 안전 마음챙김과 사고순차 모델, 불안전 행동, SRK모델 및 안전문화와의 관계를 살펴보았다. 그리고 안전 마음챙김과 관련한 해외의 이론과 현장 적용사례를 살펴보았다. 또한 회사차원에서 안전 마음챙김을 활성화할 수 있는 방안인 경영층의 리더십, 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 안전보건경영시스템에 고신뢰조직(HRO) 다섯 가지 특성 반영을 설명하였다. 안전 마음챙김 시행 준비를 위한 위험인식 수준 향상, 위험 확인 및 항목화, SAFE절차 개발, 근로자 의견청취, 강사 양성교육, 근로자 교육, IT프로그램 활용, 안전 마음챙김 모니터링, 경영층 보고 및 국내와 해외의TBM(Tool Box Meeting)과 Safety Talks에 대한 검토와 실행방안을 설명하였다. 마지막으로 근로자를 대상으로 안전 마음챙김을 운영할 수 있는 시행 가이드라인을 설명하였다. 그 내용은 Step-1 사전준비, Step-2 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks), Step-3 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks), Step-4 작업 중 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks), Step-5 작업 완료 후 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks) 및 Step-6 환류조치 방안 등이다. 그리고 인적오류 개선과 안전 마음챙김을 효과적으로 지원할 위험성평가의 현실과 개선방안을 별첨에 설명하였다.

이 책에서 설명한 휴먼 퍼포먼스 개선이론과 관련한 내용은 저자가 서울과학기술대학교 안전공학과 대학원 박사과정에서 지도교수인 권영국 교수님의 가르침과 저자의 경험을 기반으로 작성되었다. 이 책자의 안전 마음챙김 시행 가이드라인에 대한 세심한 검토를 해준 서울과학기술대학교 안전공학과 인간공학연구회 김현진 박사, 윤성남 박사 그리고 조명종 석사에게 감사의 말씀을 전한다. 책자 내용과 관련한 의견이 있다면 메일로 공유해 주기 바란다(pjmyang1411@daum.net). 그리고 독자와 다양한 정보를 공유하기 위해 휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김이라는 네이버 카페를 개설하였으니, 관심이 있는 독자는 가입신청을 하기 바란다(http://cafe.naver.com/humansafemindfulness).

양정모

ㆍ공학박사(안전공학)

ㆍ미국 안전전문가(ASP)

ㆍ미국 화재폭발조사 자격(CFEI)

ㆍ국제 안전보건자격(NEBOSH IGC)

ㆍ산업안전기사(한국산업 인력관리공단)

1996년 LG그룹에 입사하여 현장 안전보건 관리를 시작으로 안전분야에 입문하였다. 2000년 승강기 분야 글로벌 외국계 투자회사의 본사에서 안전문화 구축, 안전기획, 국내와 해외 사업장을 대상으로 안전보건경영시스템 운영과 중대산업재해 예방 감사 수행, 경영층과 관리자 대상 안전 리더십 교육 그리고 감독자를 대상으로 위험인식 수준 향상 교육을 시행하였다. 2008년 영국 BP의 JV회사 발전소 현장 안전보건 책임자로 근무하면서 선진적인 위험성평가, 사고조사, 행동기반안전관리, 안전작업허가(PTW) 그리고 공정안전보건관리(PSM)를 하였다. 2013년부터 SK 계열회사에서 안전보건경영시스템 구축, 안전기획, 중대재해처벌법 대응, 시스템적 사고조사 방법 적용, 행동기반안전관리 프로그램 운영, 인적오류, 위험인식 개선 등의 업무를 하고 있다.

목차

제1장

휴먼 퍼포먼스 개선 이론 • 1

Ⅰ

 휴먼 퍼포먼스 개선(Human Performance Improvement) • 3

1. 휴먼 퍼포먼스 소개 3

Ⅱ

 오류저감(Reducing Error) • 12

1. 사람의 불안전함(Human Fallibility) 12

2. 인간본성의 공통적인 함정(Common Traps of Human Nature) 12

3. 불안전한 태도와 위험한 행동(Unsafe Attitudes and At-Risk Behaviors) 16

4. 부주의, 망각, 착각, 오류와 위반(Slips, Lapses, Mistakes, Errors and Violations) 18

5. 종속성과 팀 오류(Dependency and Team Errors) 21

6. 성과모드(Performance mode) 27

7. 오류 가능성이 있는 상황(Error likely situation) 34

Ⅲ

 통제관리 • 38

1. 통제(control) 38

2. 사건의 심각도(Severity of Events) 39

3. 조직의 통제 역할(The Organization’s Role in Controls) 40

4. 방어기능(Defense Functions) 40

5. 통제 신뢰도(Reliability of Controls) 40

6. 심층방어 체계(Defense-in-Depth) 41

7. 성과모델(Performance model) 46

8. 통제관리-휴먼 퍼포먼스 개선 모델(Managing control–Performance Improvement Model) 47

9. 잠재조직의 특성 찾기(Methods for finding latent organizational conditions) 47

10. 행동공학 모델(Behavior engineering model, BEM) 60

11. 공정문화 구축(Create just culture) 62

Ⅳ

 휴먼 퍼포먼스의 진화(Human performance evolution) • 64

1. 소개(Introduction) 64

2. 조직에 대한 관점(A Perspective on Organizations) 64

3. 조직에 영향을 주는 요인(Factors that impact organizations) 65

제2장

일반적인 마음챙김 • 83

Ⅰ

 마음챙김 • 85

1. 마음이란? 85

2. 마음과 신체의 연결 85

3. 마음챙김의 정의 86

4. 마음챙김 모델 88

5. 마음챙김의 이점 89

6. 국내외 마음챙김 연구현황 92

Ⅱ

 마음놓침 • 93

1. 마음놓침의 근원 93

2. 마음놓침으로 인한 피해 95

Ⅲ

 마음챙김 활용 • 96

1. 마음챙김을 잘 하는 법 96

2. 마음챙김 장애요인 101

제3장

안전 마음챙김 • 103

Ⅰ

 안전 마음챙김 검토 • 106

1. 안전 마음챙김 106

2. 사고순차모델과 안전 마음챙김 108

3. 불안전 행동과 안전 마음챙김 109

4. SRK모델과 안전 마음챙김 109

5. 안전문화와 안전 마음챙김 111

6. 개인적 그리고 집단적 안전 마음챙김 111

7. 안전 마음챙김 선행연구 112

8. 안전 마음챙김 모델 123

Ⅱ

 회사차원의 안전 마음챙김 체계 마련 • 124

1. 경영층의 리더십 124

2. 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 운영 124

3. 안전보건경영시스템에 고신뢰조직(HRO) 특성 반영 127

4. 안전 마음챙김 풍토조성과 실행 방안 134

Ⅲ

 안전 마음챙김 시행 준비 • 135

1. 안전 마음챙김을 위한 위험인식 수준 향상 135

2. 위험 확인 및 항목화 137

3. SAFE 절차 개발 140

4. 근로자 의견 청취 145

5. 강사 양성 교육 145

6. 근로자 교육 145

7. IT프로그램 활용 146

8. 안전 마음챙김 시행을 알리는 맞춤형 표지판 게시 146

9. 안전 마음챙김 모니터링 146

10. 경영층 보고 147

11. TBM 활동 및 Safety Talks 검토 147

12. SLAM(Stop, Look, Assess & Manage) 검토 168

13. SMART(Stop, Measure, Act, Review & Train) 검토 169

Ⅳ

 안전 마음챙김 시행 가이드라인 • 169

Step-1. 사전준비 169

Step-2. 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks) 171

Step-3. 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks) 172

Step-4. 작업 중 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks) 172

Step-5. 작업 완료 후 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks) 173

Step-6. 환류조치 173

별첨

위험성평가의 현실과 개선방안 • 175

1. 위험성평가의 현실 177

2. 위험성평가 개선 방안 183

찾아보기 _ 191