초판발행 2022.01.30

인간 본성에 대한 현자들의 생각은 일치하지 않는다. 맹자는 ‘인간의 본성은 선하다’는 성선설을 주장하였다. 그 근거로 사람을 불쌍히 여기는 측은지심, 죄를 지으면 부끄러워하는 수오지심, 좋은 것도 한두 번 사양하는 사양지심, 그리고 옳고 그른 것을 아는 시비지금을 제시했다. 순자는 반대로 성악설을 주장했다. 성악설은 ‘인간은 태어나면서부터 악으로 기우는 경향을 있다’는 의미이다. 순자에 의하면 이 악에 빠지지 않기 위해서 스스로 수행해야 하고 법과 규범에 의해서 다스려져야 한다. 기독교에서 아담과 이브의 후손인 인간은 원죄를 가지고 태어난다고 보는데 이는 성악설에 가깝고 선불교의 영향을 받은 한국 불교는 성선설에 가깝다는 생각이다.

정도의 차이가 있을 뿐 인간은 성선설과 성악설을 충족할 특성을 함께 가지고 있다. 인간은 선하지만 생존을 위해 경쟁해야 한다. 스스로의 생존에 장애가 되면 타인을 해치기도 한다. 이는 다윈이 ‘종의 기원’에서 말하는 환경에 적응하는 개체가 생존한다는 주장과 궤를 같이 한다고 볼 수 있다. 생물 집단은 변화에 적응하고 그 변화를 축척해서 집단 전체의 특성을 변화시키고, 나아가 새로운 종을 탄생시킨다는 진화론은 현대 과학의 핵심이다. 도킨스는 ‘이기적 유전자’에서 진화의 주체를 개체가 아닌 유전자이며 인간은 유전자 보존을 위해 존재하는 개체에 불과하다고 주장했다. 진화의 주체가 개체이든 유전자이든 환경에 적응해서 생존하고 진화한다. 문제는 생물이나 인간은 생존하기 위한 경쟁에서 타자의 이익을 침해하는 상황이 발생하면서 소위 ‘정글의 법칙’이 작동한다. 특히 인간 사회에 아무런 보호 장치가 없다면 강자가 약자를, 나아가 범죄자가 선량한 시민에게 피해를 주는 문제가 발생한다.

모세 십계명에는 신앙에 대한 내용은 네 개뿐이며 나머지 여섯 개는 가정과 사회가 잘 유지되기 위해 지켜야 할 도덕과 윤리다. 즉 부모에게 효도하라, 살인하지 말라, 간음하지 말라, 도둑질하지 말라, 거짓 증언 하지 말라, 남의 아내를 탐내지 말라, 남의 재물을 탐내지 말라가 그 것이다. 십계명에 금지하는 내용은 현대 형법에서 범죄에 해당한다. 원시 시대나 현대나 질서를 위협하는 범죄는 존재한다. 많은 사람이 범죄가 없는 사회를 꿈꾸고 ‘선한 인간’이 집단을 이루었지만 역사 이래 범죄가 사라진 적은 없다. 인간의 이기심이 선을 넘게 되면 타인의 재산을 탐하고 타인을 해치게 된다. 범죄는 인간 사회에서 피할 수 없는 숙명과 마찬가지다.

인간 세상을 ‘적자생존’ 논리가 지배한다면 약자들은 전부 사라지는 것일까? 그렇지 않다. 성선설에서 말하는 ‘선한 인간’은 약자를 위해 나선다. 선량한 사람이 집단을 이루면 불의에 빠진 사람을 구할 수 있다는 해결할 수 있다는 것이 바로 보험이다. 우발적으로 사고를 당했거나 병을 앓았을 때를 대비해 선조들은 집단이 이루어 사고로부터 생존할 수 있는 시스템을 구축한 것이다. 보험의 위대한 점은 약자와 불행한 자를 돕는 것이다. 그래서 보험은 성선설을 기본으로 한다. 그런데 이 선한 보험 제도를 최대한 이용하려는 인간의 이기심 또한 존재한다. 그 예가 도덕적 해이이다. 도덕적 해이가 극단으로 가면 타인을 속이고 보험금을 편취하는 보험사기가 된다. 인간에게 본래 악한 면이 있다는 성악설이 작동하는 순간이다. 인간에서 선한 면과 악한 면이 동시에 존재하듯이, 보험도 바람직한 면과 나쁜 면이 동시에 존재한다. 보험사기라는 악은 보험의 뒷면인 것이다. 
 
‘필요악’이라는 개념이 있다. 행정학에서 필요악이란 국가 또는 권력은 국민에게 부담을 주고 자유를 억압한다는 점에서는 악(evil)으로 볼 수 있지만 더 중요한 사회 질서의 유지와 통일성의 확보를 위해서는 허용되어야 한다는 근대자유주의 사상의 국가관 또는 권력관을 말한다. 

인간은 자신의 이해를 추구한다. 다만 자신의 이해관계가 공동체의 이해관계와 충돌할 때 자신의 이해관계를 억제하는 이성이 작동한다. 이성이 감정을 통제하는 것이다. 본인의 이익을 추구하다가 타인 또는 공동체를 해치는 자는 공동체에서 벌을 받았다. 원시 사회에서도 개인의 이익과 공동체의 이익이 충돌할 때 개인의 이익을 양보하는 것이 하나의 규칙으로 유지했다는 것은 의미심장하다. 이는 인간이 공동체 생활을 시작했던 원시시대부터 시작되었다. 보험사기도 보험과 공존하는 악이다. 보험제도가 존재하는 한 피할 수 없는 문제, 즉 악이다. 이 악은 국가처럼 꼭 필요하지는 않지만 피할 수 없는 악이다. 

보험사기는 현재진행형이며 사라지지 않을 것이다. 우리의 목표는 ‘보험사기를 어떻게 제어하고 줄여갈 것인가’이다. 보험소비자 권리를 보호하면서 동시에 보험사기를 예방하고 적발하고 처벌하기 위해서는 굳건한 원칙과 세밀한 전략이 필요하다. 많은 연구 결과는 보험사기를 효과적으로 통제하는 방법은 소비자와 보험회사가 힘을 합치는 것, 상생의 길이라는 점을 시사한다. 공급자와 수요자가 상생할 수 있도록 정부와 감독당국은 제도적 장치를 마련해야 한다. 이 방법이 유일하게 보험사기를 최소화할 수 있다고 확신한다.

보험의 어두운 그림자, 보험사기를 누구나 비판하지만 골치아픈 분야로 생각하고 그 분야를 지속적으로 연구하고 개선하려는 노력은 부족한 듯하다. 이 졸저는 저자가 연구하고 발표한 보험사기 관련 내용을 기초로 통섭적 관점에서 보험사기에 대한 총체적 이해를 돕고자 만들어졌다. 보험 현장에서 보험을 전파하고 보험사기 예방과 적발에 땀 흘리고 있는 모든 분들에게 부족한 이 졸저를 올린다.

저술을 지원해 준 대산신용호기념사업회에 감사하며 이 책을 출판하기로 한 박영사에게도 인사드린다. 보험을 인연으로 만난 아인삐, 보미학 도반의 우정에 감사한다. 행복과 에너지의 원천인 마리나, 성범, 혜수에게 깊은 사랑을 전한다.

2022년 1월
가을이 깊은 동사힐에서

김헌수

조지아주립대학교 경영학 박사(보험 전공)
조지아주립대학교 RMI 석사
부산대학교 경영학 학사

아시아태평양보험학회(APRIA) 회장
한국보험학회 회장
한국리스크관리학회 회장
순천향대학교 글로벌경영대학 학장
금융위원회 금융행정혁신위 위원, 보험조사협의회 위원, 금융발전심의회 위원
금융감독원 금융감독자문위 보험분과위원장, 옴브즈만 위원, 제재심의회 위원
보험연구원 보험연구자문위원장
예금보험공사 자문위원
현) 순천향대학교 IT금융경영학과/금융보험학과 교수

Ⅰ 보험사기에 대한 이해
제1장 보험사기 기초
▎보험사기란 무엇인가 3
▎보험의 연대(solidarity)와 보험사기 5
▎보험사기와 보험범죄의 차이 8
▎보험사기 관련 법률 9
▎우리나라의 범죄와 사기 그리고 보험사기   12
▎보험사기로 인한 피해 18
▎보험사기 적발의 정의  20

제2장 보험사기 적발 규모
▎민영보험의 총 적발 규모 21
▎생명보험과 손해보험의 적발 규모 22
▎보험종목별 적발 추이 24
▎사고 유형별 보험사기 분류 25
▎사고 유형별 적발 규모 추이 27
▎조직적 보험사기 적발 규모 30
▎보험사기자의 인구통계 32

제3장 사회보험의 보험사기
▎국민건강보험 재정과 부정수급 문제 36
▎노인장기요양보험 재정과 부정수급 문제 38
▎고용보험 재정과 부정수급 문제  40
▎산재보험 재정과 부정수급 문제 42

제4장 보험사기에 대한 대응 현황
▎정부의 보험사기 대응 조직 현황 44
▎금융감독원의 보험사기 대응 현황 45
▎보험협회의 역할 48
▎보험회사 SIU 현황 49

Ⅱ 보험사기 사례 분석
제5장 보험사기의 역사
▎고대의 보험사기 53
▎중세 이후 초기의 도박보험 54
▎우리나라 최초의 보험사기 58

제6장 경성사기 사례 분석
▎잔혹동화-3자매 연쇄 사망사건(SBS 그것이 알고 싶다 925화 2014년 1월 11일) 60
▎홍천강 괴담의 비밀(SBS 그것이 알고 싶다 954회 2014년 9월 13일) 62
▎인생을 훔친 여자의 비밀(SBS 그것이 알고 싶다 838회 2012년 3월 3일) 64
▎눈 먼 가족의 비극(MBN 기막힌 이야기 실제상황 38화 2015년 1월 29일) 65
▎명품보살 무속인 보험범죄(동아일보 2012년 7월 12일) 67
▎2.2초 속 마지막 퍼즐(SBS 그것이 알고 싶다 1086회 2017년 7월 29일) 68
▎보험살인의 특성 분석 70
▎경성사기(보험살인) 가상 사례 분석  72
▎보험이 흉악 범죄에 악용되는 것을 방지하려면? 76
▎해외에서 사망했다고 위장한 사건(연합뉴스 2009년 12월 29일) 78
▎태백 ‘허위입원’ 150억대 사상최대 보험사기(연합뉴스 2011년 11월 6일) 78
▎암환자에게 치료횟수 부풀려 청구(매일경제 2015년 4월 29일) 80
▎성형수술비를 실손보험으로 진료내용 조작(문화일보 2016년 6월 29일) 81
▎“보험금 더 타게 해줄게”(아시아투데이 2015년 4월 30일)  81
▎제 발로 경찰 찾는 이상한 보험사기(KBS 뉴스 취재 후 2015년 7월 13일) 82
▎건강보험 부정수급(메디컬투데이 2015년 6월 10일) 84

제7장 연성사기와 도덕적 해이 사례 분석
▎연성사기(기회주의적 보험사기) 86
▎도덕적 해이(Moral Hazard) 87

▎자동차보험과 한방 치료비 사례 89
▎2021년 자동차보험 도덕적 해이에 대한 제도 개선 92
▎백내장 실손보험금 사례 94
▎여성시대건강보험 사례 97
▎도덕적 해이 사례의 시사점 99

Ⅲ 보험사기에 대한 연구
제8장 경제학적 연구 성과
▎보험사기 연구의 학문적 분류 103
▎보험사기에 대한 경제학적 연구 성과  104

제9장 경영학적 연구 성과
▎보험사기 적발 관련 연구 112
▎보험사기 적발 관련 국내 논문 118
▎보험정책 관련된 국내 논문 121

제10장 사회과학 분야 연구 성과
▎범죄학 연구 성과 123
▎사회학 연구 성과  126
▎심리학 연구 성과   127

▎보험사기에 대한 태도에 대한 연구 129

제11장 적발모형 실무 적용 및 향후 전망
▎보험사기 적발모형 적용 사례 133
▎보험사기 연구의 전망 141

Ⅳ 주요국의 보험사기 대응
제12장 미국의 보험사기 대응
▎시장 개관 147
▎미국의 보험사기 관련 법제 152
▎보험범죄에 대한 미국 정부와 공적조직의 대응 154
▎뉴욕 주의 보험사기 대응 155
▎매사추세츠 주의 보험사기 대응 158
▎뉴저지 주의 보험사기 규제 161
▎미국 보험회사와 민영조직의 대응 166
▎미국의 보험사기 사례 168
▎미국 사례의 시사점 171

제13장 영국의 보험사기 대응
▎시장 개요 173

▎영국의 보험사기 현황 174
▎영국의 보험사기 규제 175
▎영국 정부와 기관의 보험사기 대응 178
▎영국의 CMC 보험사기 사례 183
▎영국 사례의 시사점 185

제14장 독일 사례
▎시장 개요 187
▎보험사기에 대한 법제 188
▎보험사기에 대한 정부와 공적조직의 대응 190
▎보험사기에 대한 민영조직 및 회사의 대응 191
▎독일의 보험계약정보의 처리와 보험사기 방지 192
▎독일 사례의 시사점 195

Ⅴ 보험사기 이슈와 쟁점
제15장 보험사기와 소비자보호
▎보험사기에 엄격한 대응은 소비자보호와 충돌하나 199
▎보험은 왜 분쟁이 많나 201

제16장 보험사기 실제 피해 규모와 최적조사 205

제17장 범죄로서 보험사기의 유죄 입증
▎미국 매사추세츠 주 사례   211
▎우리나라의 허위과다입원 유죄입증의 법적 이슈 213

제18장 SIU 보험사기 조사전문가 인터뷰 218

제19장 보험사기에 대한 최적 대응
▎시민의 보험사기 대응 224
▎보험회사의 역할과 책임 226
▎금융 당국의 역할 확대    230
▎보험사기에 참여한 병의원 등에 대한 제재 강화 233
▎경찰과 검찰의 보험사기 수사조직 상설화     236
▎보험사기에 대한 최적 대응 전략  237

미주 243
참고문헌 249

[부록1] 자동차보험에 대한 보험사기 분류 259
[부록2] 자동차보험을 제외한 보험(생보, 손보)에 대한 보험사기 분류  260
[부록3] 미국 각 주의 보험범죄 정보교환 면책 규정 261
[부록4] 보험사기조사와 자본시장조사 비교 263